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评估膝关节半月板撕裂的特殊实验

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网管 显示全部楼层 发表于 2021-3-22 02:05:09 |阅读模式 打印 上一主题 下一主题
半月板撕裂是膝关节受伤的主要部分,在半月板撕裂的诊断过程中除了磁共振成像和关节镜检查等金标准,临床医生也会采取一些诸如Mcmurray,Appleys,关节线压痛(Joint Line Tenderness,JLT)还有比较新的更具动态的Thessaly测试等“特殊试验”来判断半月板撕裂。但是这些特殊试验的准确性真的足够吗?PN专家对各项测试进行了系统综述和荟萃分析探讨半月板撕裂特殊试验的准确性程度以期在临床实践中提供更好的建议。
评估膝关节半月板撕裂的特殊试验:系统综述和荟萃分析
关键点
1.本研究与先前的系统综述意见一致,即评估半月板撕裂的“特殊试验”是不够准确的
2.这些检查有20%的几率会产生错误诊断,即把半月板没有撕裂的人误诊为半月板撕裂。
3.关节线压痛已被证明是最敏感的检查,其次是屈膝20度的Thessaly‘s试验。而McMurrays 试验是最不敏感的。
研究背景与目标
英国每年约有25000人入院检查或处理半月板撕裂。诊断上,除了黄金标准的磁共振成像或关节镜检查,临床医生往往会需要依赖背景信息以及病史、临床表现和“特殊试验”来“诊断”膝盖的半月板撕裂。这些特殊试验的准确性仍不清楚,这包括Mcmurray,Appleys,关节线压痛(Joint Line Tenderness,JLT)还有比较新的更具动态的Thessaly测试。此外,之前的系统综述包含人群范围过广,且对检测程序的定义不够明确。更先进的方法学审查和荟萃分析是对精细的半月板特殊试验系统综述的保证。
(Fact box) –英国每年约有25000人入院检查或处理半月板撕裂。
研究方法
使用PRISMA指南,进行了数据库搜索。搜索研究包含,至少使用上面的列表中的一个特殊试验以诊断成人半月板撕裂(成年人定义为16岁及以上)。排除麻醉下或尸体上的检查。与MRI或关节镜检查比较被认为是诊断的金标准。论文的质量取决于方法学上的偏差风险和异质性水平(即,研究是否使用相似的方法或它们是否变异很大)。最后有9篇适合该综述要求的论文。
实验结果
实验的结果存在中等度误差风险。因为目前尚不清楚黄金标准参照试验是否设盲。对这些试验的描述和技术动作各有不同。而在对各个特殊试验的研究中发现对于Appley’s或Thessaly’s在5度屈膝时的试验缺乏足够的数据分析,并且McMurrays, JLT and Thessaly’s在20度屈膝时也没有表现出表现半月板撕裂的准确性。

敏感度是指如果你有半月板撕裂,测试试验能正确告诉你半月板撕裂的可能性有多大。研究表明上述特殊试验的整体敏感度都很差——McMurrays 61%,Thessaly 75%,JLT最准确可以达到83%。

特异度是指如果你没有半月板撕裂,测试试验有多大可能可以正确地告诉你半月板并没有撕裂。研究发现上述的特殊试验都显示了80%左右的特异度,这也说明上述特殊试验会有20%左右的几率出现假阳性结果。
局限性
本篇系统研究也存在一些局限性,首先本综述采取了各种各样的试验测试程序,并将其应用于广泛的患者上,即便文章将范围缩小为“仅限成人”。

另外还需要注意“验证偏差”,因为这会增加病理学的患病率,并高估敏感度和特异度。这是什么意思呢?因为除了一项研究外,所有的研究都以关节镜检查作为黄金标准,所以参与者无论如何都要经历手术,这表明对半月板撕裂的本身怀疑度就很高。将无症状膝盖纳入分析可以减少此类偏差。

最后值得关注的是系统综述和荟萃分析数据来源是出自不同的方法背景的,因此敏感度和特异度并不是完全准确的。
临床意义
尽管文献有所更新,该系统综述的结论与之前的综述仍一致,那就是半月板的特殊试验是不准确的,作者甚至说不推荐的它们的使用。

应考虑假阳性的风险以及运动和恐惧回避方面可能对个体产生的影响。这些试验测试的目的是确定是否需要手术,或者保守治疗是否合适。这并不意味着直接确定导致疼痛或功能障碍的特定组织,本研究不支持它们用于这一临床推理。机械性不稳定或锁定是需要拍MRI或者可能有手术的必要的,但更多的是在外伤性病变而不是退行性病变。而这一结论又可以在不需要特殊试验的情况下得出,这就对这些试验对医生们的实用价值提出了疑问。

此外,这些测试很少单独使用。建立损伤机制的临床现象和疼痛表现更能辅助这些测试的应用,而不是这些测试本身可以起到决定性作用。然而,与无症状腰椎的MRI阳性很相似(1),无疼痛膝关节在MRI上也可能出现撕裂,或者疼痛膝关节在影像上却又毫无撕裂指征。在退行性半月板撕裂情况下,甚至手术的有效性和假性手术的有效性都是类似的(2)。
建立损伤机制的临床现象和疼痛表现更能辅助这些测试的应用,而不是这些测试本身可以起到决定性作用。
因此,由于特殊试验不够准确,核磁共振成像也容易出现假阳性,手术效果也不比安慰剂效果好,那我们是否对半月板的处理一无所知呢?有证据表明,外伤性(运动性)半月板撕裂可以从手术中获益,特别是在有锁定的情况下。但对于退行性半月板病变而言,还是更建议以运动疗法为主(3)。建议今后的研究更多地关注临床表现、体征和症状,来更好探讨它们的预后价值,并告知手术或保守治疗的方法选择。
研究文献
Smith B, Thacker D, Crewesmith A and Hall M (2015) Special tests for assessing meniscal tears within the knee: a systematic review and metaanalysis. BMJ EvidenceBased Medicine, 20(3), pp.88-97.
支持文献
1. Baker, A.D., 2014. Abnormal magneticresonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. In Classic papers in orthopaedics (pp. 245247). Springer, London.
2. Moseley, J.B., O'Malley, K., Petersen, N.J., Menke, T.J., Brody, B.A., Kuykendall, D.H., Hollingsworth, J.C., Ashton, C.M. and Wray, N.P., 2002. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. New England Journal of Medicine, 347(2), pp.81-88.
3. Thorlund, J.B., Juhl, C.B., Ingelsrud, L.H. and Skou, S.T., 2018. Risk factors, diagnosis and nonsurgical treatment for meniscal tears: evidence and recommendations: a statement paper commissioned by the Danish Society of Sports Physical Therapy (DSSF). Br J Sports Med, 52(9), pp.557-565.

原文来源:Physionetwork(公众号)中文版         
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精彩评论2

北冰洋 显示全部楼层 发表于 2021-12-12 19:46:07
谢谢分享
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nihaota 显示全部楼层 发表于 2022-5-27 13:50:30
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